Tutto su Antonio Raviele nell'intervista rilasciata al Cardiac Rhythm News


L'ultimo numero di Cardiac Rhythm News, a pochi giorni dall'inizio di VeniceArrhythmias, ha dedicato una lunga intervista al Dott. Antonio Raviele. Qui sotto, la traduzione completa.

Antonio Raviele, co-fondatore del congresso di VeniceArrhythmias, è stato il primo a impiantare un defibrillatore intravenoso in Italia. Nell'intervista rilasciata a Cardiac Rhythm News il Dott. Raviele parla della sua esperienza, delle ricerche su cui sta lavorando, dei progetti dedicati ad ampliare la consapevolezza delle aritimie cardiache e dei momenti più importanti di VeniceArrhythmias 2013.

Come mai ha scelto di diventare medico e, in particolare, di specializzarsi in cardiologia ed elettrofisiologia?
Mi ricordo un episodio che avvenne quando avevo 13 anni. Mi trovavo con mio padre e con un suo amico, che mi chiese “Cosa vuoi fare da grande?”. Io non avevo la risposta pronta, così mi chiusi a riccio! Per aiutarmi ad uscire da una situazione difficile, mio padre allora disse: “Lui ancora non lo sa, ma mi piacerebbe che facesse il cardiologo”.
Più in là negli anni, questo evento ha influenzato, in qualche maniera, la mia decisione. Al di là di questo aneddoto, la ragione principale che mi ha indirizzato alla medicina è stata l'aspetto umano e scientifico di questa professione. Di conseguenza, mi specializzai in cardiologia ed elettrofisiologia quando iniziai a lavorare negli ospedali. Ero attratto dalla natura speculativa e intellettuale di questi ambiti, che richiedono ragionamenti continui per arrivare alla giusta soluzione.

Chi sono stati i suoi mentori e quale consiglio le hanno dato?
Ho avuto un grande mentore, il Professor Eligio Piccolo. Dopo la laurea, Piccolo trascorse tre anni a Città del Messico, presso l'Instituto Nacional de Cardiologia, dove Enrique Cabrera e Demetrio Sodi Pallares gli trasmisero la loro passione per l'elettrocardiografia deduttiva. Il Professor Piccolo mi ha insegnato a essere di larghe vedute, onesto intellettualmente e pronto a condividere la mia conoscenza e la mia esperienza personale con gli altri. Mi ricordo una frase che era solito ripetere: “Fai in modo che la tua porta sia sempre aperta a metà, e permetti a chiunque di entrare e di farti delle domande”. Questo insegnamento non mi ha mai abbandonato.

Di tutte le attività di ricerca a cui ha partecipato, quale ha rappresentato secondo lei il riconoscimento più importante e perché?
Penso che il riconoscimento più importante sia stato quello riguardante la ricerca nel campo della sincope inspiegata e l'introduzione nella pratica clinica del test della nitroglicerina per la diagnosi dell'origine neuro-mediata della perdita di coscienza. La possibilità di valutare le cause della sincope tramite un test relativamente semplice e di facile accessibilità ha evitato molte altre indagini particolarmente costose, che normalmente hanno un rendimento diagnostico limitato. Oltre a ciò, la scoperta che è una condizione benigna ad essere responsabile della perdita di coscienza può rassicurare i pazienti, e spesso porta a una forte riduzione, se non a una mancanza, della ricomparsa di episodi di sincope durante il follow-up.
Infine, la diagnosi di sincope vaso-vagale aiuta a prevenire l'impianto non necessario di pacemaker o di defibrillatori impiantabili (ICD) nei pazienti che soffrono di sincope di origine sconosciuta.

In che maniera è evoluta l'elettrofisiologia da quando lei ha iniziato la sua carriera?
Quando ho iniziato a lavorare negli ospedali, l'elettrofisiologia era una neonata specialità della cardiologia e aveva un valore puramente diagnostico. In questa categoria, agli elettrofisiologi era concesso di determinare la presenza e il tipo di aritmia, ma non gli era permesso di prendere decisioni o decidere un trattamento specifico al riguardo. Nel corso degli anni le cose sono progressivamente cambiate e l'elettrofisiologia è diventata una specialità prevalentemente terapeutica.
Oggi è possibile eliminare il substrato di molte tachiaritmie sopraventricolari e ventricolari tramite procedure di ablazione, prevenire la morte improvvisa con l'impianto di pacemaker e ICD, migliorare lo scompenso cardiaco e prolungare la vita con la terapia di resincronizzazione cardiaca. Senza parlare poi della possibilità di monitoraggio da remoto di malattie e device.

Qual è stato il caso che non scorderà mai e perché?
Alcuni anni fa - ero di turno durante la notte - il Pronto Soccorso ci inviò un paziente con un edema polmonare acuto molto avanzato. Il paziente rantolava ed era ormai privo di coscienza. Dopo due ore di terapia intensiva, il paziente inaspettatamente si riprese e si addormentò. Il mattino seguente feci ritorno all'Unità di Terapia Coronarica e vidi il paziente seduto sul suo letto che si faceva la barba. Gli sorrisi e gli chiesi “Come sta?”; sorprendentemente, egli mi guardò e mi disse “E lei chi è? Non l'ho mai vista prima d'ora!”. Questa è la cosa bella della nostra professione: puoi salvare una vita senza che la persona che hai salvato se ne renda conto.

Lei ha effettuato il primo impianto di defibrillatore transvenoso in Italia, nel 1988. Ci può dire di più di questa esperienza?
È stata un'esperienza eccitante e una grande innovazione per l'epoca. In precedenza era necessario impiantare il device attraverso l'addome e inserire delle patch sul pericardio tramite una toratocomia. Il nuovo approccio ha eliminato la necessità di interventi chirurgici e ha contribuito in maniera importante a un'ampia diffusione degli ICD. Mi ricordo le urla di gioia dei membri del team che si occupò dell'impianto quando il test di defibrillazione si rivelò riuscito. La grande idea di Michel Mirowski era finalmente diventata realtà.

A quali ricerche è interessato attualmente?
Oggi il mio interesse è soprattutto concentrato sull'esito clinico dell'ablazione transcatere della fibrillazione atriale, e specialmente sulla necessità di continuare l'anticoagulazione orale dopo un'ablazione apparentemente riuscita. Le guidelines più autorevoli e attuali (come quelle di HRS, EHRA, ECAS e il VeniceChart International Consensus Document) raccomandano di non interrompere l'anticoagulazione anche in assenza di ricomparsa di aritmie in pazienti con score CHADS2 o con score CHA2DS2-VASc ≥1. Personalmente credo che questa raccomandazione sia piuttosto severa e che possa sottoporre molti pazienti al rischio non garantito di emorragie importanti associate all'uso di warfarin o dei nuovi anticoagulanti, come suggeriscono alcuni studi retrospettivi non randomizzati. In ogni caso, abbiamo bisogno di studi randomizzati a larga prospettiva per dimostrare la correttezza di questa affermazione.

In qualità di reviewer di diversi famosi journal, quale ricerca ha trovato più interessante, tra quelle che sono state pubblicate nel corso dell'ultimo anno?
Ritengo che il paper a cura del Dott. Sanjiv Narayan e colleghi, pubblicato l'anno scorso sul Journal of the American College of Cardiology (2012; 60:628-36) sia estremamente innovativo e importante, sia dal punto di vista speculativo che da quello pratico. Il paper descrive la possibilità di utilizzare un software speciale (Focal Impulse e Rotor Mapping–FIRM) per individuare e ablare fonti localizzate (rotori elettrici e impulsi focali), considerate i meccanismi principali a sostegno della fibrillazione atriale nell'uomo. L'eliminazione di queste fonti – specifiche per ogni paziente – è stata associata, secondo gli autori, a una percentuale alta e a lungo termine di successo (rispettivamente 86% e 82,4%).
Questa nuova strategia di ablazione sembra essere particolarmente utile nel migliorare l'esito dell'ablazione stessa in pazienti con fibrillazione atriale persistente. In ogni caso, studi futuri a cura di centri diversi devono confermare questi dati iniziali particolarmente promettenti.

Quali sono le più importanti priorità di ricerca nell'elettrofisiologia?
Una miglior comprensione dei meccanismi che sono alla base della fibrillazione atriale in condizioni cliniche diverse. Lo sviluppo di tecniche e tecnologie che rendano l'ablazione della fibrillazione atriale più semplice, più sicura e più efficace. Una miglior identificazione dei pazienti a rischio di morte improvvisa che hanno davvero necessità di impianti ICD. E la scoperta delle ragioni per cui alcuni pazienti non rispondono alla terapia di resincronizzazione cardiaca.

Nel 2011, lei è stato particolarmente coinvolto nell' HeArtBeats (HAB) Venice Short Film Festival. Ci può dire qualcosa di più su questa iniziativa e della sua relazione con la consapevolezza delle aritmie cardiache?
I film sono emozioni che, come le aritmie cardiache, fanno accelerare il ritmo cardiaco, facendo battere forte il cuore. Da qui il link tra il cinema e le aritmie cardiache, e l'idea di organizzare la prima edizione dell'HeArt Beats (HAB) Venice Short Film Festival durante lo svolgimento di VeniceArrhythmias 2011.
Il Festival poteva contare su una giuria di rilievo, presieduta da un grande maestro come Francis Ford Coppola, e composta da personalità appartenenti sia al mondo del cinema che a quello dell'aritmologia, quali Krzystof Zanussi, Florian Henckel, Douglas Zipes e John Camm. Il grande successo dell'HAB Festival ha funzionato da cassa di risonanza per VeniceArrhythmias ed è servito ad attrarre l'attenzione dei mass media sulle aritmie cardiache, contribuendo così a diffondere la consapevolezza di queste malattie presso l'opinione pubblica.

In qualità di Presidente dell'Alleanza per la Lotta alla Fibrillazione Atriale (ALFA), può dirci quale è stato il maggior contributo di questa charity nel campo delle aritmie cardiache?
La consapevolezza dell'importanza clinica della fibrillazione atriale, in particolar modo per quel che riguarda il rischio di ictus, è ancora limitata presso i politici e presso gli amministratori della sanità pubblica – e addirittura presso i medici. Da qui la necessità di una campagna educazionale che permettesse una diagnosi precoce e un trattamento appropriato di quest'aritmia così comune.
Le charity possono essere molto utili nel generare consapevolezza e possono anche stimolare coloro che decidono come collocare la spesa relativa alla sanità ad allocare maggiori risorse finanziarie per la gestione della fibrillazione atriale. Per questa ragione, io, Andrea Natale e Sakis Themistoclakis abbiamo deciso di creare l'ALFA, nel 2010. Nello stesso anno, ALFA ha promosso la campagna STOP FA, la prima in Italia dedicata alla consapevolezza in tema di fibrillazione atriale. La nostra associazione mira a fornire non solo informazioni, ma anche supporto appropriato e accesso alle cure per i pazienti affetti da fibrillazione atriale.

Può dirci qualcosa sulle highlights di VeniceArrhythmias 2013?
Le highlights saranno: indicazioni e aspetti pratici dell'uso dei nuovi anticoagulanti orali: rilevamento, prognosi e interventi per la fibrillazione atriale silenziosa; valore dell'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale in diversi contesti clinici; ablazione chirurgica della fibrillazione atriale; appendice ventricolare sinistra: nuovi punti di vista ed interventi; nuove tecniche e tecnologie per l'ablazione mediante catetere; update 2013 sulla sincope; topic di rilievo e controversie a proposito di aritmie e sport; ruolo dell'imaging cardiaco in elettrofisiologia; repolarizzazione precoce e aritmie: mito o realtà?; strategie di pacing innovative; problematiche di management clinico e ottimizzazione della terapia di resincronizzazione cardiaca.

Come vede l'evoluzione futura dell'elettrofisiologia?
Credo che il futuro ci porterà device impiantabili capaci di monitorare malattie e parametri vitali diversi, pacemaker biologici e senza fili, sistemi di fornitura di farmaci impiantabili, terapia genetica, nuovi farmaci antiaritmici a selettività atriale e ventricolare, e software innovativi per la mappatura e l'ablazione del substrato specifico per ogni paziente nella fibrillazione atriale.

La crisi economica sta colpendo diverse nazioni, in particolar modo in Europa: secondo lei, questo può generare effetti sulle innovazioni in ambito sanitario nel settore delle aritmie cardiache?
Certamente questo è un problema. In Italia, ad esempio, l'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha da poco approvato (dopo più di tre anni dalla pubblicazione dello studio RELY e con molte restrizioni) il rimborso del nuovo anticoagulante orale dabigatran per la prevenzione di eventi trombo-embolici in pazienti con fibrillazione atriale. Questo ritardo nell'approvazione è dovuto esclusivamente al fatto che il dabigatran costa sensibilmente di più del warfarin – senza tenere conto dei benefici clinici e dell'efficacia, in termini di costo, di questo nuovo farmaco.
Questo scenario peraltro è simile a quello relativo all'introduzione di device elettromedicali innovativi. Io penso che le società scientifiche, i maggiori leader del settore dell'elettrofisiologia e le organizzazioni di pazienti dovrebbero unire le forze e mettere adeguata pressione ai politici, agli organi istituzionali e a coloro che decidono la spesa per la sanità in merito all'approvazione e all'adeguato rimborso di prodotti per la salute altamente innovativi.

Al di fuori della medicina, quali sono i suoi interessi e i suoi hobby?
I miei hobby sono viaggiare, leggere libri, il calcio e la fotografia. Mi piacciono i libri di Paulo Coelho e adoro visitare paesi esotici. Sono un tifoso accanito del Milan e amo in particolar modo la fotografia.



 

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